第一节病历书写的基本规则和要求Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р1.医学资料的搜集和保存,这是最原始的病历价值?2.医学资料的传递和共享,这是最重要的病历价值?3.临床医学思维的训练和培养,这是最高端的病历价值?4.处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据,这是法?律赋予的病历价值Р第二节病历书写的意义Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р病历的种类包括:?住院病历?门(急)诊病历Р第三节病历书写的种类、格式和内容Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р住院病历Р患者住院期间医生书写的病历?是最完整的病历模式?由实习医师、试用期或低年资住院医师及无处方权的进修医师书写?要求在患者入院后24h内完成?实习医师书写住院病历前的问诊和体格检查,应在住院医师指导下进?行,病历必须由上级医师及时审阅,用红色墨水笔做必要的修改和补充?,最后进行签名Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р住院病历Р姓名Р职业Р性别Р现住址Р年龄Р入院时间Р民族Р记录时间Р婚否Р病史陈述者Р籍贯Р可靠程度Р主诉:Р现病史:Р个人史:Р婚姻史:Р月经史及生育史:Р家族史:Р体格检查Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高 cm 体重 kgР一般状况:Р实验室及器械检查Р病历摘要Р修正诊断: 初步诊断:Р1.××× 1.×××Р2.××× 2.×××Р医师签全名医师签全名Р年月日Р入院诊断Р1.×××Р2.×××Р医师签全名Р年月日Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写Р病历书写的过程:采集病史Р是医生通过与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程?内容包括:? 1.一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,?现住址,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)Р第八篇病历书写及诊断思维方法第一章病历书写
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