的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。病历书写时间: 要按各种文件完成的时间要求记录: 门诊病历即时完成; 危重患者应在抢救结束后 6h 内完成; 住院病历、入院记录 24h 内完成。修改病历应在 72 h内完成。记录方法: 2006-10-05 , 17:20 ( 24h 制) (二)格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断,书写格式均有要求; 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“-”,填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。(三)描述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺,表达准确,层次清楚; 2. 使用通用的医学术语,避免用方言、土语; 3. 患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即: 文笔精炼,术语准确(四)字迹要工整,签名要清晰 1.字迹整洁清晰,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用红笔记录,要求标点正确。 2.简化字——国家规定; 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字,双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名,以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。(五)审阅要严格,修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师(试用期)、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在 72 h内完成。签名方式: 高全/李红 2.错字处理正确。禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴重写:每页修改 3~5处或一处修改过多时,但需保留原件备用。(六)增强法律意识,尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权, 患者或者授权的家属。
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