和,包括门和,包括门( (急急) )诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。??病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。定定义义??对疾病的对疾病的诊断诊断和和治疗治疗具有重要的意义。具有重要的意义。??临床医生:疾病的发生、发展情况、诊治临床医生:疾病的发生、发展情况、诊治经过、预后和转归。经过、预后和转归。??非临床医生:分析、判断病史的真实性、非临床医生:分析、判断病史的真实性、可靠程度,丰富自己的专业知识,提高处可靠程度,丰富自己的专业知识,提高处事能力。事能力。第一节第一节病历的重要性病历的重要性病历的重要性病历的重要性一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据,也是健康记理以及预后估计的重要依据,也是健康记录的一部分。录的一部分。病人复诊时,病历对其诊断和治疗都病人复诊时,病历对其诊断和治疗都具有参考价值。具有参考价值。病历的重要性病历的重要性二、可以总结诊疗经验,提高医疗和护理二、可以总结诊疗经验,提高医疗和护理水平; 水平; 充实和丰富临床教学内容; 充实和丰富临床教学内容; 进行科学研究的主要原始资料。进行科学研究的主要原始资料。病历的重要性病历的重要性三、完整的病历记录具有法律依据。三、完整的病历记录具有法律依据。??病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。医疗事故评定的法律依据。??病历书写规范化及依法管理是衡量依法治病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准,同时又是病历举证能力的标示。院的标准,同时又是病历举证能力的标示。
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