附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及 X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容: 3 、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生发展曾经治疗目前情况五、既往史、家族史、全身情况 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况六、检查——一般检查 1、皮肤 2、淋巴结 3、头部 4、眼 5、耳 6、鼻 7、咽喉六、检查——口腔专科检查, 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织 2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。六、检查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病?主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。?拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。?正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。?必要的牙髓活力检测。?正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊: 详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
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