加引号。Р3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。Р第一章病历书写的基本规则和要求Р(四)字迹工整,签名清晰Р病历书写字迹要清晰、工整,不可潦草,便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改后,必须注明日期和时间,并由相应医务人员签署全名,以示负责。Р1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。Р2.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。Р3.某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。Р第一章病历书写的基本规则和要求Р(五)审阅严格,修改规范Р下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改,应按照修改标准进行,我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求,严禁涂改病历资料。Р1.实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。Р2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。Р3.在书写过程中,若出现错字,错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。Р第二章病历书写的种类、格式与内容Р第一节住院期间病历Р病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历(即狭义的住院病历或表格式住院病历)和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。?一、住院病历Р住院病历是最完整的病历模式,因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握,一般由实习生或住院医师书写,要求在病人入院后24h内完成。
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