8-25次/分,自主呼吸恢复,经气管插管吸氧3升/分,经皮血氧饱和度在95%以上,中心静脉压8-12厘米水柱。禁食,无肛门排气排粪,留置导尿,尿色淡黄,尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀,手术伤口敷料包扎固定,少量渗血,右侧颞顶部可见两根引流管,左侧可见一根引流管,引流管均引流通畅,引流出少量血性液体,双眼球结膜无明显水肿、充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,双侧瞳孔反射消失,眼球无游动。鼻腔可见血痂附着,左侧鼻腔仍有少量血性液体流出,口唇无发绀,经口气管插管,经气管插管可吸出少量灰色痰液,颈项强直。胸廓无明显畸形,双肺野呼吸音稍弱,可闻及少量干湿性罗音。心界不大,心律齐。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹无明显腹肌紧张及明显包块,肠鸣音0次/分。四肢无自主反应,强痛刺激肢体异常屈曲,肌张力偏高,左侧巴彬斯基征可疑阳性。护理计划护理诊断1:脑疝与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2:清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断3:潜在并发症:感染(肺部,泌尿系)护理诊断4:营养失调:低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5:有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6:自理缺陷与意识障碍有关护理计划护理诊断1:潜在并发症:脑疝护理目标:患者出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施①体位:抬高床头30o,以利脑静脉回流,减轻脑水肿,保持头与脊柱在同一直线上;②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升,脉搏缓慢有力,呼吸深慢,应警惕脑疝发生;③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质,有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现,注意最近一次的CT 扫描结果;④遵医嘱采用降低颅内压的方法,如脱水,过度换气,冬眠低温治疗;⑤避免造成颅内压骤然增高的因素:躁动,呼吸道梗阻,高热,剧烈咳嗽,便秘,血压高等。
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