临床诊断Р急性闭合性颅脑损伤?左额颞叶脑挫裂伤?左侧额叶血肿?左侧额颞部硬膜下出血?蛛网膜下腔出血?右侧颞骨骨折?右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀?全身多处软组织损伤?脑疝Р护理体检Р生命体征 T:37.2℃ P:73次/分? R:13次/分 BP:100/58mmHg? 一般情况患者神志呈中昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,查体不合作,四肢肌张力低,腱反射消失,双侧巴氏征阳性,被动体位,给予保护性约束。口腔内气管插管距门齿22cm。头颅无畸形,右枕部可触及明显肿块,大小5×4cm,右面部及双膝部可见皮肤擦伤伴渗出。Р辅助检查Р胸片:双肺肺炎?CT:1、左额叶脑挫裂伤? 2、左侧额叶血肿、左侧额颞部硬膜下出血、蛛网膜? 下腔出血? 3、右侧颞骨、枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀?心电图:窦性心律不齐Р护理诊断/护理问题Р脑疝:与脑外伤导致的颅压增高有关?有口腔黏膜改变的危险:与病人无自主活动能力、气管插管、营养失调有关?尿路感染、便秘的危险:与长期留置尿管、卧床有关?有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床局部受压过久有关?营养失调,低于机体需要量:与摄入量不足,机体处于高代谢状态,需要量增加有关?活动无耐力:与长期卧床有关?潜在并发症:脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、应激性消化道溃疡Р护理措施Р一般护理?1.病情观察:(1)观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大,常提示颅内压升高;呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。? (2)观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15~30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施,快速静脉滴注20%甘露醇250ml20~30min内滴完。
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