亲笔署名Р医嘱无医师署名Р1РР4．住院48小时以上要有血尿常规化验结果Р住院48小时以上无血尿常规化验结果; 也未转抄门诊化验结果Р1РР5．+已输血病例中应有输血前9项检验汇报单或化验结果统计Р已输血病例中无输血前9项检验汇报单或化验结果统计Р5РР6．手术病例术前完成常规检验(肝功、 肾功、 出凝血时间、 HBsAG、 血常规、 尿常规、 血型、 心电图、 胸片等)Р未完成术前常规检验Р0.5/项РР7．所开具辅助检验医嘱应和检验汇报单回报相一致Р检验医嘱和汇报单不一致Р5РРР项目分值和检验要求Р扣分标准Р扣分分值Р扣分Р及理由Р8．辅助检验汇报单粘贴整齐规范, 结果有标识Р检验汇报单粘贴不规范, 异常结果无标识 Р1РР9．化验单张贴正确无误Р化验汇报单张贴错误Р2РР10．住院期间检验汇报单完整无遗漏Р缺对诊疗、 诊疗相关键价值辅助检验汇报单Р单项否决РР书写基础标准5Р1．严禁涂改、 伪造病历统计Р有涂改或伪造行为Р单项否决РР2．修改时, 应在错处用双画线标识, 修改处注明修改日期及修改人署名Р修改不规范Р1РР3．多种统计应该有书写医生亲笔署名并字迹清楚, 不得模拟或替换她人署名Р统计缺医生亲笔署名或非本人署名Р2РР4．病历中多种统计单眉栏填写齐全(姓名、 病案号等), 患者通常信息统计正确无误Р统计单通常项目(如姓名、 病案号等)填写不完整或信息统计有误Р1РР5．医疗统计和护理统计内容相一致Р医疗统计和护理统计内容不一致Р单项否决РР6．医嘱所开具诊疗方法应和病程统计内容相一致Р诊疗医嘱和病程统计不一致Р5РР7．病历中转抄辅助检验结果应和原汇报单内容相一致Р病程中转抄辅助检验结果和原汇报单内容不一致Р5РР8．病历内容应客观正确不得相互矛盾Р病历中统计内容相互矛盾Р单项否决РР评价结果说明РРРР 署名和日期
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