、规范,禁止有非医嘱内容Р医嘱内容不规范或有非医嘱内容Р1Р项目分值与检查要求Р扣分标准Р扣分分值Р扣分Р及理由Р3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名Р医嘱无医师签名Р1Р4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果Р住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果Р1Р5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录Р已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录Р5Р6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)Р未完成术前常规检查Р0.5/项Р7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致Р检查医嘱与报告单不一致Р5Р8.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记Р检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记Р1Р9.化验单张贴准确无误Р化验报告单张贴错误Р2Р10.住院期间检查报告单完整无遗漏Р*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单Р单项否决Р书写基本原则5Р1.*严禁涂改、伪造病历记录Р有涂改或伪造行为Р单项否决Р2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名Р修改不规范Р1Р3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名Р*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名Р2Р4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误Р记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误Р1Р5.*医疗记录与护理记录内容相一致Р*医疗记录与护理记录内容不一致Р单项否决Р6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致Р诊疗医嘱与病程记录不一致Р5Р7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致Р病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致Р5Р8.病历内容应客观准确不得互相矛盾Р病历中记录内容互相矛盾Р单项否决Р评价结果说明Р 签名与日期
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