螂扣分蚂扣分及理由医嘱单及辅助检查52.医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果15.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录56.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.*住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项否决2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范13.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名24.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致58.*病历内容应客观准确不得互相矛盾*病历中记录内容互相矛盾单项否决评价结果说明:签名与日期:Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse
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