住院病历质量评价用表

无输血前9项检查报告单或化验结果记录56.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决书写基本原则51.﹡严禁涂改、伪造病历记录﹡有涂改或伪造行为单项否决2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范13.﹡各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名﹡记录缺医师的亲笔签名或非本人签名单项否决4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误15.﹡医疗记录与护理记录内容相一致﹡医疗记录与护理记录内容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致38.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾3病历得分:病历评审医师(签名):日期:年月日说明:1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分,甲级病历>90分,90≥乙级病历>80,丙级病历≤80分。3.表中所列“单项否决”共计21项,每项扣分10分;违反一项者,定为乙级病历;违反两项及以上者定为丙级病历。4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决除外)。5.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。