级 7 项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款仅有书写者印刷体姓名而无签字者 5 排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律 10 重复拷贝、同音错字、多或漏标点符号 2/处(10) 医嘱:有涂改丙级缺时间 5 缺医师签名 10 有非医嘱内容 2/处(10) 知情同意书(系数 0.1 ) 丙级 8项手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。未确认或不按时确认合疗信息 10 缺患者授权委托书丙级有创检查(治疗):缺同意书或缺患者(委托人)签名丙级有创检查(治疗)缺医师签名丙级有创检查(治疗)同意书缺项 5/项(20) 缺手术同意书或缺患者(委托人)签名及医师签名丙级应该告知和患者(委托人)签名同意的有创诊疗缺项 5/项(20) 输血治疗患者缺患者(委托人)签名同意书 10 自动出院患者缺患者(委托人)意见及签名丙级放弃抢救缺患者(委托人)意见及签名丙级医疗知情同意书汇编其它项目书写内容有缺陷 5/处(20) 使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等) 缺有患者签名的同意书丙级缺麻醉知情同意书缺患者(委托人)签字及医师签字丙级合计 1000 分丙级 55项 8 备注: 1 、除“丙级”外,总分 1000 分, ≥ 900 分为甲级病历, ≥ 800 分为乙级病历,< 790 分为丙级病历。 2 、表中标出“丙级”条目为单项否决标准,一项符合即为丙级病历,其它项目不再考评。 3 、系数为每 1 分系数:项目系数× 扣分合计= 罚款数目。 4 、丙级病历一份罚款 200 元,主管医师承担 150 元,科主任承担 50 元。 5 、奖励:每月甲级病历率达到 90% 者,医师奖励 150 元,科主任奖励 50 元。
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