疗过程,更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。未及时完成记录1次扣1分,记录不完整、不准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10分,缺手术记录扣10分,缺麻醉记录扣5分。Р Р7 特殊记录 10 完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟通记录、各种知情同意书、手术审批书、会诊记录等,记录完整、及时、准确。缺一般记录1项扣1分,缺重要记录1项扣2分,内容不合要求1项扣1分,存在严重隐患的记录1项扣5分。Р Р8 相关医疗资料 6 院内感染、疫情报告及时记录完善。漏报1例扣2分,填报不完善1例扣1分。Р 各种检查报告书写完整、规范、整洁,按顺序张贴整齐。报告书写不完整、不规范1处扣0.5分,张贴不规范1处扣0.5分。Р9 医嘱 4 药物应注明具体剂量、用法和次数,合理检查、合理治疗、合理用药,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。药物剂量、用法和次数缺1项扣2分,不清楚扣1分,检查、治疗、用药不合理1项扣5分。Р Р10 其它 5 1、非执业医师书写的住院病历须具有执业资质的住院医师和主治医师两级签名。 1、非执业医师书写的住院病历缺1级签名扣0.5分。Р 2、上级医师要阅改下级医师的病历,签名字迹清楚。 2、签名不易辨认,1次扣0.5分。Р 3、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁,按规定修改,无涂改,正确使用专业术语。 3、书写不规范扣1分,未按规定修改1处扣0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。Р 4、出院病历按顺序排列装订。 4、出院病历未按顺序装订错1张扣0.2分。Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р注(一)本标准制定依据:中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》等Р(二)标准分为100分,每项扣完为止,不倒扣。
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