认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决(丙级病历)12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁(严重污迹、页面破损)2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决(乙级病历)16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决(丙级病历)17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决(乙级病历)有关病历评审标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定,以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责,以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于75分但小于90分为乙级病历;小于74分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值,不实行倒扣。五、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历)级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)级病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分,按实际得分判定病历级别。单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。七、护理记录质量评价标准另行规定。
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