项目(血尿粪常规、出凝学时间、病毒功能、肝功肾功、心电图、胸片等)未完成常规检查项目0.5/项5)辅助检查报告单项目齐全,内容规范、黏贴规范报告单不全或内容不规范0.5/张*体温单体温单完整,内容齐全,书写规范体温单记录有缺陷0.5/处七、书写基本要求(5分)书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁复制错误。涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误丙级2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印,新生儿性别标注准确缺新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误丙级3.规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确,内容齐全,不缺页、少页整页缺失丙级书写不规范、页面排序有误、页面不整洁等0.5/处4.病历内容客观,同份病历前后不得自相矛盾病历内容有矛盾1/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟记录不符合要求0.2/处6.各种记录(包括计算机打印病历)应有书写医师的亲笔签名,不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名缺手写签名乙级7.修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名修改不规范0.2/处8.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师审阅修改和签名用红色墨水笔,每页修改不得超过3处用笔颜色不符合规范0.2/处*八、护理文书(10分)缺陷评分注:1.出院归档病历质控标准为100分,病历甲级>=90分,乙级>=75分,丙级<75分2.一份病历存在三个乙级病历条款者应评定为丙级病历3.标注有“*”的项目由质控护士按护理文书质量评定标准评分
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