贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表本人基本情况姓名性别年龄社会保障号单位名称参保人员类别在职退休退职申请病种选择定点医疗机构名称本人联系电话定点医疗机构意见主要病史:(副)主任医生意见:医保办意见: 年月日年月日单位意见负责人: 年月日医疗保险结算机构意见` 初审人:复审人:负责人: 年月日年月日年月日注:1.医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的,医保办方可填写申请表并盖章。2.单位须确认该参保人员确患此病的并同意办理《特殊病种门诊医疗证》的,方可在申请表上盖章。3.按办理特殊病种门诊医疗证的有关规定,备齐所需资料。4.此表一式两份,参保单位、医保中心各一份。
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