种和治疗项目申请表Р社会保障号Р姓名Р性别Р年龄Р联系电话Р就诊医疗机构名称Р申请项目名称Р申请理由:Р Р专科副主任以上经治医师签名: 申请人签名:Р 年月日年月日Р医务科及医保管理部门意见(签章):Р经办人签名:Р 年月日Р医疗保险经办机构审批意见(签章):Р经办人签名:Р 年月日Р注:1、凡申请特殊病种和治疗项目,均须填报此表。Р2、此表务须认真复写一式2份,经审批后,医保经办机构1份,定点医疗机构1份,均做为结算凭证。Р3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。Р4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、出院小结、病历资料、社会保障卡等。Р申请门诊特殊病种:Р(一)提供材料(以下由医院提供的材料均需加盖医院公章):Р1、恶性肿瘤放疗、化疗: 病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗:门诊病历和用药清单或出院小结。Р2、重症尿毒症透析治疗:肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。Р3、器官移植抗排斥反应治疗:出院小结、社会保障卡。Р4、精神分裂症治疗:门诊病历或出院小结、社会保障卡。Р5、门诊危重病抢救:抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。Р6、再生障碍性贫血:血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。Р7、系统性红斑狼疮:出院小结、社会保障卡。Р8、血友病:出院小结、血液检查报告单、社会保障卡。Р申请以上特殊门诊均须提供二级以上(含二级)定点医院的专科副主任以上职称(或科主任)医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》Р(二)注意事项:Р1、恶性肿瘤(5年内)放化疗、免疫、内分泌治疗;再生障碍性贫血;精神分裂症治疗。原已申请以上特殊病种的参保人员,必须每年重新申请登记。Р2、系统性红斑狼疮;重症尿毒症透析;器官移植抗排斥反应治疗;血友病。原已申请以上特殊病种的参保人员不须再重新申请登记。Р3、门诊危重病抢救可临时申请登记。
全文预览
