梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表姓名性别年龄身份证号码单位名称(或村镇)详细住址医疗类别职工医保居民医保同时患有病种申请病种联系电话固定电话:手机号码:病情摘要科室:医师签名:年月日医务科意见(盖章)签名:年月日社保局审核意见经审核,符合门诊特定病种条件,年度限额为:元。(盖章)经办:复核:审批:年月日说明:1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验报告单。2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。3、从批准之日起,享受特定病种门诊待遇。费用报销范围只限于特定病种治疗需要且在定点医院发生的费用,门诊医疗费用在定点医疗机构直接结算。4、社保卡医保个人账户支付的费用不予报销。5、在年度限额内,按基本医疗保险和特定病种门诊规定报销。6、本表一式二份,社保局、参保人各存一份。
全文预览
