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成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表

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文档介绍
成都市基本医疗保险Р门诊特殊疾病申请表Р Р本人申请单位编码单位名称此表一式三联第一联医保经办机构第二联医疗机构第三联个人Р 社保编码姓名性别年龄Р 医疗机构名称申请病种Р医疗机构意见病情诊断Р Р Р 诊疗及药品项目编码诊疗及药品项目名称用法用量本人签名Р Р Р Р Р 年月日Р 医生签章Р Р Р Р (公章) Р 年月日Р 医疗机构签章Р Р Р Р (公章) Р 年月日Р医保经办机构意见Р Р Р Р Р Р Р Р 签章年月日Р签名联系备注Р 电话
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