衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审批表Р NO.Р姓名Р个人电脑号Р在职/退休Р工作单位Р身份证号Р定点医院Р特门定点药店(诊所)Р家庭住址Р联系电话Р申报Р病种Р名称Р初审意见Р 签名:Р专Р家Р组Р意Р见Р 专家签名:Р本人所提供病历资料共页,均真实、合法,如有虚假,自愿承担相应责任。Р签名:Р衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗续评表Р NO.Р姓名Р个人电脑号Р在职/退休Р工作单位Р身份证号Р定点医院Р特门定点药店(诊所)Р家庭住址Р联系电话Р申报Р病种Р名称Р初审意见Р 签名:Р专Р家Р组Р意Р见Р 专家签名:Р本人所提供病历资料共页,均真实、合法,如有虚假,自愿承担相应责任。Р签名:
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