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西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表

上传者：随心@流浪 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：42KB

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西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表Р □城镇非从业居民□少年儿童表号:201Р定点医院名称: 定点医院编号: 医院等级: Р姓名Р性别Р年龄Р所在社区Р医保编号Р费用总额Р统筹累计支出额Р疾病名称及依据:Р治疗计划(方案、疗程): Р时间Р治疗次数、方式或用药名称、剂量、给药方式Р停止Р时间Р费用Р费用合计Р主管医生(签名)Р Р Р年月日Р科室主任(签名)Р Р年月日Р定点医疗机构医保办:Р 年月日Р医疗保险经办机构:Р年月日Р备注
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