河源市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表姓名性别身份证号码(社会保障卡号)家庭地址联系电话申请病种同时符合条件的其他病种病情摘要科室:医师签名:年月日医务科意见签名:(盖章)年月日审核意见经审核,符合特定病种条件,年度限额为:元(大写:万千佰拾元)。经办:审核:审批:(盖章)年月日说明:1.申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验报告单。2.病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写,并由诊断医院的2名副主任医师职称以上医师在病情摘要栏上同时签名,医务科加盖公章。3.在年度限额内,按基本医疗保险和特殊病种有关规定报销。4.门诊特定病种申请自审批之日起生效。5.本表有效日期至12月31日止,次年需重新申请。
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