无锡市基本医疗保险门诊特殊病种治疗登记表Р参保人姓名Р性别Р年龄Р公民身份号码Р医保类别Р□职工基本医保□居民基本医保Р联系电话Р疾病诊断Р首次治疗方式(勾选)Р□手术□放疗、化疗Р □保守治疗□其他(请注明)Р本次治疗方案(包括药品名称、规格、剂量、疗程、间隔时间):Р经治医师签名Р专家组医师签名Р本次治疗定点医疗机构Р本次治疗起止时间Р参保人(代办人)签名Р代办人公民身份号码Р医院医保管理部门意见Р(签章)Р年月日Р市区社保经办机构意见Р Р(签章)Р年月日Р填表说明:Р本表由市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第101医院和市第五人民医院(限丙肝治疗)出具有效。Р参保人(代办人)凭此表(须经指定医疗机构盖章确认)、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据(含检验(查)报告或近期出院小结等)到社保中心各办事处登记。Р属居民医保的,门诊特殊病登记有效期为3年,有效期满后须重新办理。Р属职工医保门诊化疗治疗的,应按疗程登记,疗程结束后如需继续治疗,应重新登记。Р属职工(居民)医保丙肝抗病毒治疗的,每次登记有效期为6个月,最长不超过1年,申请登记时应携带相关医学检验报告单。Р属职工医保器官移植后药物抗排异治疗的,应附由指定医疗机构出具的《抗排异用药鉴定表》(每年一次)。Р门诊特殊病治疗方案应由指定医疗机构门诊特殊病治疗专家组成员负责制定治疗方案,填写此表。
全文预览
