南通市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊专项申请表doc

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文档介绍

南通市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊专项申请表编号:姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话申报病种参保单位病史情况疾病诊断:诊断医师(副主任及以上医师)签名:年月日医院认定意见医保办(盖章)经办人(签名):年月日□属恶性肿瘤5年后重新认定备案意见经办人:复核人:经办日期:复核日期:注:1、申报病种为:长期精神病、恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗。2、疾病诊断不明确的不予办理。3、须附有关确诊资料。4、属恶性肿瘤5年后重新认定的,须在□上打“√”

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