湛江市城乡居民基本疗保险参保人员门诊特殊病种申请表

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表Р家庭代码:Р姓名Р性别Р年龄Р人员类别Р□城镇居民Р□农村居民Р所属县(市)Р 县(市)区镇(街道)Р参保档次Р□一档Р□二档Р身份证号码Р申请人联系电话Р就诊定点Р医院Р就诊科室Р科室联系电话Р申请病种Р名称Р□高血压病(Ⅱ期) □冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□肝硬化(失代偿期)Р□慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期) □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病Р□慢性肾功能不全(尿毒症期) □器官移植术后(抗排异反应治疗) □血友病Р□类风湿关节炎□糖尿病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□中风后遗症Р□珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血) □系统性红斑狼疮□肺结核Р□精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病Р□帕金森综合症□甲状腺机能亢进放射性治疗□泌尿系统结石(体外碎石手术)Р 打“√”Р申请资料Р□住院病历□医嘱单Р□实验室检查单□特殊检查单打“√”Р医院专Р家意见Р签名: 年月日签名: 年月日Р医院复核Р意见Р盖章:Р 年月日Р医保专家库医生审核意见Р签名: 年月日签名: 年月日Р社保局医生Р复核意见Р签名: 年月日签名: 年月日Р科室Р意见Р签名: 年月日Р社保局分Р管领导审Р 批意见Р签名: 年月日Р说明:1、每年的5月1日-30日受理下半年的申报,11月1日-30日受理次年上半年的申报。Р2、慢性肾功能不全(尿毒症期);器官移植术后(抗排异反应治疗);恶性肿瘤放、化Р疗可随时申请。Р3、申请恶性肿瘤放、化疗,要提供医院开具的近期(即一个月内)门诊放、化疗的疾Р病诊断证明书。