黔南州医疗保险门诊特殊病治疗申请表Р参保单位(城居填参保地区): 编码: Р姓名Р性别Р年龄Р医保卡号或Р个人编号Р身份证号Р联系电话Р特殊病种Р定点医院Р申报病种的理由(含临床表现、检查、诊断及治疗):Р主治医师签名: 年月日Р科主任或副主任以上医师Р意见Р签名::Р医院医保科意见:Р(盖章)Р负责人签名: 年月日Р医院分管院长意见(黔南州以外的医疗机构不需填写此栏):Р(盖章)Р签名: 年月日Р参保地社保局审核意见:Р(盖章)Р签名: 年月日Р参保地社保局审批意见:Р(盖章)Р签名: 年月日Р注:参保人员须同时提供下述材料到参保地社保局申报门诊特殊病:1、近几年医疗机构(二级以上或专科医疗机构)盖章确认的住院病历(含病历首页、出院小结、住院病历、检验检查报告单、医嘱单及疾病诊断证明书); 2、医保卡(社保卡)及复印件;3、有效居民身份证及复印件;4、近期免冠一寸照片两张;5、黔南州外居住的异地人员尚需提供《黔南州异地就医情况登记表》复印件。
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