水痘流行病学个案调查表

0个散在皮疹)中度(50-500个皮疹)重度(可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)□4.肺炎:①是②否⑨不详□5.脑炎:①是②否⑨不详□6.小脑共济失调:①是②否⑨不详□7.皮肤感染:①是②否⑨不详□8.其它继发感染:①是②否⑨不详□9.血小板减少症:①是②否⑨不详□10.其它并发症:①是②否⑨不详□11.住院:①是②否⑨不详□12.死亡:①是②否⑨不详□死亡日期:______年______月______日□□/□□/□□13.住院/死亡病例摘抄______________________________三、流行病学史发病前3周内接触史:①水痘确诊病例;②水痘疑似病例;③带状疱疹病人⑨不详□如有接触史,接触地点①医院②学校③家中④社区⑤其他□四、免疫史接种过水痘疫苗①是②否⑨不详□如是,a.免疫史来源:①接种证②接种卡(信息系统)③家长回忆④其它□b.接种次数①1次②2次及以上□c.第1剂接种时间______年______月______日或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.第1剂接种地点①北京②原户籍地③其它e.第1剂疫苗类型①进口②国产⑨不详f.第2剂接种时间______年______月______日或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□g.第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□h.第2剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发(学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天)□暴发或突发疫情编号(区县+年份+2位编号)_______________________六、分类1.病例最后分类:①临床诊断②确诊③排除□2.诊断日期:______年______月______日□□/□□/□□