水痘个案调查表(1)

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文档介绍

C2水痘疫苗接种情况 1有2无9不详 C21 水痘疫苗接种时间________ 年____ 月____ 日 C31 游戏后是否洗手____1 是2否 C311 若是,洗手频次: 1从不 2偶尔 3总是 C32 饭前是否洗手____1 是2否 C321 若是,洗手频次: 1从不 2偶尔 3总是 C33 便后是否洗手____1 是2否 C331 若是,洗手频次: 1从不 2偶尔 3总是 C34是否用肥皂洗手: 1从不 2偶尔 3总是最终诊断预后:治愈月日调查时间: 年月日调查人

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