______________________________________________Р □□Р 5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过:①是②否③不知道□Р 5.4发病前1个月居住地是否有蜱:①有②无③不知道 5.5发病前1个月内是否见过蜱:①是②否③不认识Р 5.6.1若被叮咬过,时间及次数:①次数Р ②首次被咬时间:年月日③末次被咬时间:年月日Р 5.6.2叮咬部位(可多选):①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他 5.7发病前2周内有无皮肤破损:①有②无Р 5.8发病前是否听说过同村有类似病人(未接触):①是②否(跳至5.9)□Р □Р □Р 5.9发病前是否接触过类似病人:①是②否(跳至5.10)Р ③救治/护理④同处一室⑤其他(在表中注明)Р □Р 5.10家中饲养动物情况:①是(填下表)②否③不知道□Р 注:动物身上是否有蜱附着:①是②否③不知道Р 5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠?①有②无③不知道6调查小结:Р 7标本编号(编码规则附后): 7.1血清标本:Р 7.1.1急性期血清编号:; 7.1.2恢复期血清编号:;Р 8实验室检验结果Р 8.1病毒分离结果:①阳性②阴性③未检测/未收到标本Р □Р 8.2核酸检测结果:①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□Р 注:请在空格中填写:①阳性②阴性③未检测/未收到标本Р 编码规则:“年份(2位)-乡镇级地区编码(8位)-流水号(3位)”。地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如2010年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调查者的编码为“10-53010220-012”。该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“J”和“H”。如上例调查者的急性期血清编号为J10-53010220-012,恢复期血清编号为H10-53010220-012。Р 调查人员签名:Р 调查时间: 年月日;Р 单位:
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