流行性感冒流行病学个案调查表

口口口口口口口Р2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他口Р3.临床资料Р3.1发热持续天口口Р3.2最高体温℃口口.口Р3.3有无如下症状Р3.3.1发热(1)有(2)无口Р3.3.2畏寒(1)有(2)无口Р3.3.3乏力(1)有(2)无口Р3.3.4咳嗽(1)有(2)无口Р3.3.5头痛(1)有(2)无口Р3.3.6腹背酸痛(1)有(2)无口Р3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无口Р3.3.8咽痛(1)有(2)无口Р3.3.9鼻塞(1)有(2)无口Р3.3.10流鼻涕(1)有(2)无口Р3.3.n打喷嚏(1)有(2)无口Р3.3.12恶心(1)有(2)无口Р3.3.13呕吐(1)有(2)无口Р3.3.14腹泻(1)有(2)无口Р 如有腹泻,每日大便次口口Р3.4有无下列并发症Р3.4.1肺炎(1)有(2)无口Р3.4.2哮喘(1)有(2)无口Р3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无口Р3.4.4流产(1)有(2)无口Р3. 4.5死胎(1)有(2)无口Р4. 疫苗接种情况Р4.1有无接种(1)有(2)无口Р4.2最后一次接种日期: 年月日口口口口口口口口Р5.流行病学调查Р5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无口Р 接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室(5)其他口Р5.2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无口Р5.2.1接触地点: Р5.2.2接触动物名称: Р5.2.3 接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩要(4)经营销售(5)其他口Р5.2.4动物健康状况(1)健康(2)患病(3)病死口Р5.3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍口Р5.3.1人均居住面积: m2 口口口.口Р5.3.2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开口Р6. 小结: Р Р Р Р Р 调查者单位: 调查者: Р 审查者: 调查时间: 年月日