水痘个案调查表Р水痘流行病学调查表Р Р患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ Р户主姓名______ 详细住址________________________Р电话:_________ Р发病日期_____ 年__月__日,初诊___月___日初诊医师:_________Р初诊单位_____________ 报告日期___月___日Р临床症状: 发热___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血__ Р咳嗽__ 抽风__ 其他:Р出痘__ 月__ 日在发热后第__天; 持续__天Р出痘顺序:头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、Р其它:Р密度:多、少其它:Р临床检验结果____月___ 日Р抗体测定:第一次__月___日第二次___月____ 日Р并发症: 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____;Р既往发病史: 麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月Р 幼儿急疹___ 年__ 月Р流行病学情况:病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人,Р触地点:同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居__ 医院、门诊Р外出走亲地点:详细地址Р水痘疫苗接种情况:Р 次数Р接种日期Р注射剂量Р反应情况Р接种单位Р未种原因Р 一Р 年月日Р Р Р Р Р 二Р 年月日Р Р Р Р Р被动免疫情况: 年月日,接种丙种球单白毫升Р Р治疗经过:经治单位门诊、住院计天Р用药:Р Р Р Р最终诊断:Р Р预后:治愈月日, 死亡月日时Р Р 调查单位:Р 调查时间: 年月日调查人:
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