2012年水痘流行病学个案调查表

Р□Р5. 脑炎:Р①是②否⑨不详Р□Р6. 小脑共济失调:Р①是②否⑨不详Р□Р7. 皮肤感染:Р①是②否⑨不详Р□Р8. 其它继发感染:Р①是②否⑨不详Р□Р9. 血小板减少症:Р①是②否⑨不详Р□Р10. 其它并发症:Р①是②否⑨不详Р□Р11. 住院:Р①是②否⑨不详Р□Р12. 死亡:Р①是②否⑨不详Р□Р 死亡日期:Р______年______月______日Р□□/□□/□□Р13.住院/死亡病例摘抄Р______________________________Р三、流行病学史Р 发病前3周内接触史:Р①水痘确诊病例;②水痘疑似病例;③带状疱疹病人⑨不详Р□Р如有接触史,接触地点Р①医院②学校③家中④社区⑤其他Р□Р四、免疫史Р 接种过水痘疫苗Р①是②否⑨不详Р□Р如是, a.免疫史来源: Р①接种证②接种卡(信息系统) ③家长回忆Р④其它Р□Рb.接种次数Р①1次②2次及以上Р□Рc.第1剂接种时间Р______年______月______日Р或接种时间距发病Р①②③④⑤⑥⑨Р□Рd. 第1剂接种地点Р①北京②原户籍地③其它Рe. 第1剂疫苗类型Р①进口②国产⑨不详Рf.第2剂接种时间Р______年______月______日Р或接种时间距发病Р①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详Р□Рg. 第2剂接种地点Р①北京②原户籍地③其它Р□Р h. 第2剂疫苗类型Р①进口②国产⑨不详Р□Р五、疫情性质Р①散发②暴发③突发Р(学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天)Р□Р暴发或突发疫情编号Р_____________________(区县+年份+2位编号)Р六、分类Р1.病例最后分类:Р①临床诊断②确诊③排除Р□Р2.诊断日期:Р______年______月______日Р□□/□□/□□