感染性腹泻病流行病学个案调查表

.1.7临床类型(1)重(2)中(3)轻口Р3.2诊断依据Р3.2.1感染者发现方式(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院(4)个体诊所Р(5)其他: 口Р3.2.2确诊依据(1)临床(2)病原学(3)血清学口Р采样时间: 标本名称: Р3.2.3病原学检验结果Р报告时间: 年月日口口口口口口口口Р3.2.4粪便检验结果Р红细胞: 白细胞: 脓细胞: Р3.2.5血清学检验结果: Р3.3病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口Р3.4死因: Р4.流行病学调查(病前5天内)Р4.1接触史Р4上1接触过同样病人(1)有(2)无口Р4.1.2接触时间: 年月日口口口口口口口口Р4.1.3接触地点: Р4.1.4接触方式Р4.1.4.1同吃(1)有(2)无口Р4.1.4.2同住(1)有(2)无口Р4.1.4.3护理(1)有(2)无口Р4.1.4.4其他(1)有(2)无口Р4.2饮食情况(病前5天内)Р4.2.1饮生水(1)有(2)无口Р4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口Р4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口Р4.2.4生冷食品名称购买地点Р4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口Р4.2.6熟食品名称: 购买地点: Р4.2.7在外就餐史(1)有(2)无口Р4.2.8就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口Р4.2.9海水产品(1)吃(2)未吃口Р4.2.10海水产品种类: Р4.2.10.1食用方法(1)生吃(2)半生吃(3)煮熟(4)其他: 口Р4.2.10.2食用地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他: 口Р4.2.10.3 同餐人数: 同餐者发病人数: Р4.2.10.4同餐日期: Р5. 简述控制措施: Р Р Р6.调查小结: Р Р Р调查者单位: 调查者: Р审查者: 调查时间: 年月日