他(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他周确诊日期:年月日(1)临床体检(2)查痰次(3)X检查(4)以上三项都检查过(5)其他2.5治疗情况(1)已治疗(2)未治疗(1)医务人员未明确告知病人(2)病人自已不在乎(3)经济困难(4)工作忙,没时间(5)治疗点太远(6)治疗点服务不佳(7)其他2.5.3已接受抗结核治疗病人年月日天(2)结核病防治所(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他天,R天,E天,Z天,其他抗结核药(药名)天2.年月日(1)全程督导(2)全程管理(3)强化期督导(4)住院(5)自服药(无管理)口目前治疗状况(1)规则治疗(2)间断治疗(3)中断治疗如为“间断”或“中断”治疗,其原因(1)症状改善,自行停药(2)药物反应(3)经济困难(4)其他2.6本次就诊情况(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他(注明)(1)阳性(2)阴性(1)阳性(2)阴性2.7X线片检查左(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无右(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无3.流行病学资料3.1病人来源(1)因症状就诊(2)转诊(3)集中推荐(4)日常推荐(5)体检(6)其他3.2你周围人中有患肺结核病的人吗?(1)有(2)无(3)不知道3.3如有,肺结核病人与你关系是(1)祖父母、父母、兄弟姐妹(2)其他亲属(3)邻居、同事3.4接触程度(1)同吃(2)同一工作场所(3)同住(4)其他3.5卡介苗接种史(1)有(2)无3.6有无并发症(1)糖尿病(2)矽肺(3)精神病(4)长期服用激素药物(5)其他3.7是否接受过防痨宣教(1)有(注明哪种形式)(2)无3.8经济状况(1)差(2)一般(3)好调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日
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