手足口病流行病学个案调查表

: 4.3.1 标本名称:⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他□ 4.3.2 分离结果:⑴阳性⑵阴性□如阳性,病原名称 5 .流行病学调查(病前 7 天内) 5.1 接触史 5.1.1 病前一周内有外出史: ⑴有⑵无⑶不详□如有, 5.1.1.1 该地是否有该病流行: ⑴有⑵无⑶不详□ 5.1.2 病前一周内是否有外地访客史: ⑴有⑵无⑶不详□如有, 5.1.2.1 访客是否有相关症状: ⑴有⑵无⑶不详□ 5.1.3 与该病患者接触史: ⑴有⑵无⑶不详□如有, 5.1.3.1 该病人姓名 5.1.3.2 与该病人关系 5.1.3.3 该病人发病日期年月日□□□□□□□□ 5.1.3.4 与该病人接触方式 5.1. 3.4 .1 同吃⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .2 同住⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .3 同生活⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .4 同工作⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .5 同学习⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .6 同玩⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .7 陪护⑴有⑵无□ 5.1. 3.4 .6 其他⑴有⑵无请注明□ 5.2 饮食情况(病前 7 天内) 5.2.1 吃生冷食品⑴有⑵无□ 5.2.2 生冷食品名称购买地点 5.2.3 熟食冷吃⑴有⑵无□ 5.2.4 熟食品名称购买地点 5.2.5 在外就餐史⑴有⑵无□ 5.2.6 就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□ 6 .主要诊治情况 6.1 病人隔离: ⑴是⑵否□ 6.2 如隔离,隔离地点: ⑴医院⑵在家⑶其他□ 6.3 如住院,住院时间: 年月日; 6.4 如住院,医院名称 6.5 医院级别: ⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他□ 6.6 使用的主要治疗: 6.7 转归: ⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症(名称)□ 6.8 如死亡,死亡日期年月日 7 .小结调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年月日