口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施Р3.3处理病死禽后是否洗手:□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它Р4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触: □是□否□不知道Р4.1 若接触过,则填写下表:Р病例姓名Р发病时间Р临床表现Р诊断Р最后接触时间Р接触方式及频率Р接触地点Р4.2若在医院接触病人,则与病人接触时是否戴口罩: □是□否Р4.3若看望病人,看望病人后是否洗手: □是□否Р5.发病前2周内,是否到过禽流感病毒学实验室: □是□否Р5.1若曾到过实验室,是否进行防护: □是□否Р6.病例旅行史(发病前2周内):Р旅行起始地Р旅行时间Р旅行目的地Р发病地点以外所到地区情况Р九、密切接触者情况(具体见附件4中的表2)Р姓名Р性别Р与患者关系Р联系电话Р十、实验室检查Р1.血常规:Р第1次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:Р第2次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:Р第3次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位:Р2.X线检查:Р第1次检查:□□月□□日结果: 检测单位: Р第2次检查:□□月□□日结果: 检测单位: Р第3次检查:□□月□□日结果: 检测单位: Р3.CT检查Р第1次检查:□□月□□日结果: 检测单位: Р第2次检查:□□月□□日结果: 检测单位:Р4.病原学和血清学检查: Р标本类型Р采集时间Р采集时间Р检测方法/检测结果/检测单位/检测时间Р十一、转归与最终诊断情况Р1.最终诊断:□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除(病名: )Р2.诊断单位:Р3.转归: □痊愈□死亡□其他Р3.1若痊愈,出院日期: □□月□□日Р3.2若死亡,死亡日期: □□月□□日死亡原因: Р十二、调查小结Р调查单位: 调查时间:□□月□□日-□□月□□日Р调查者签名:
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