患者自备药品使用知情同意书科别床号姓名性别年龄诊断:住院号医生填写1.自备药品使用的理由:2.药物名称:____生产厂家:____规格:数量:批号:______3.使用方法:□静脉注射□肌肉注射□皮下注射口服□其它________________主管医师签名___________科主任签名_____________时间20___年_____月_____日病人或家属意见1.使用自备药品存在的风险::①有关药物的副反应;②患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害;③其他难以预料的并发症和意外;④药品质量不合格。2.以上情况医师已讲明,并对我提出的问题又作了详细的解答,经慎重考虑,我对自备药使用可能出现的风险表示理解。此过程中如果出现药物不良反应后果由本人负责,不与医院发生纠纷。本人自愿要求并授权医院使用自备药品。患者或家属签名________________时间20____年_____月_____日备注1.为确保用药安全,病人住院期间原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。2.因病情原因确实需要使用的特殊药物,本院无备药可供且无同类药品可替代时,在主管医生允许的情况下,经科主任同意,方可使用,并在本知情同意书上签名。3.生物制品还需附检验报告书和合格证方能使用。XYPH-D-YW-154版次:1.0 启用日期:2011/09/01长期保存信宜市人民医院
全文预览
