xxx医院使用自费药品、检查项目和医用耗材告知同意书患者姓名:性别:年龄:科别:病案号:尊敬的患者:根据患者病情需要,需要使用以下药品/材料,但根据医保有关规定,此药品、检查项目/和医用材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围,须由您个人承担。您可以选择是否使用,医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品、检查项目和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于具体不良后果详见具体的使用说明书。签署日期自费药品、耗材名称患方意见(填写同意或不同意)患者或授权委托人或法定监护人签名医师签字注:患者需要使用基本医疗保险以外的药品、药疗项目及超标准服务设施均需经治医师填写此协议书并存放病历病档。
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