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使用自费药品耗材知情同意书

上传者：梦溪 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：22KB

文档介绍
医疗机构名称: Р使用自费药品/耗材知情同意书Р我是,性别,年龄岁, 婚,诊Р断: 在院Р 科治疗,在诊治过程中,需要用到以下自费的药品/耗材: Р1. Р2. Р3. Р4. Р5. Р6. Р Р Р Р Р Р以上药品/耗材为我们自愿使用的,费用均由我们自己承担。Р病人本人签名: 家属签名: Р签字时间: 年月日
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