姓名:性别:年龄:岁诊断:您要求使用院外购买药品:由于我院医务人员无法监控您所带药品的储存过程,不能对外观无异常药品的内在质量进行判断,在治疗过程中有可能发生药物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。因此,建议您,应在原诊疗的医疗机构进行治疗,如您坚持在本院治疗,由此引起的不良后果,由您自行承担。医师讲明本院不承担外院所开药物或自购药物可能引起的一系列药物反应所造成的后果及法律责任。我院经治医生已履行了告知义务,本人已了解上述情况,自愿承担药物的一切不良反应及后果。患者或家属签字:谈话医师:日期:
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