患者病情知情同意书姓名:性别:科别:床号:住院号:尊敬的患者:患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作,一起与疾病斗争的过程,为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解,以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施,同时也充分尊重您的知情决定权,主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。一、诊断:二、可能出现的并发症和合并症:三、治疗方案及可能出现的不良后果:四、必须的检查项目(主要指大金额及特殊检查):五、病情可能的转归:治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容:1.积极配合医生治疗;2.住院期间不准外出,外出如发生意外,后果自负。经治医生签字:签字时间:年月日患者或委托代理人陈述:医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等,对我的病情我已完全了解,对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字:签字时间:年月日特殊情况下,患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字:签字:签字时间:年月日与患者关系:
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