科室床号住院号Р诊断Р自备药品信息药品名称规格批号/效期数量生产厂家Р Р Р Р使用理由医师签名: 年月日Р患者使用自备药品的责任与风险药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法;储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果,造成患者的人身损害。为保证患者用药安全,现做出如下知情告知: ? 1.患者病情如确需使用自带药品,必须自愿签写《住院患者自备药品使用责任书/知情同意书》。 ? 2.若因应用该药出现不良反应及不良后果,责任由患方承担。 ? 3.请患者严格按照《药品说明书》存放要求,妥善保管好自己的药物。? 4.以下情况我院拒绝使用,敬请谅解:①拒接签署《住院患者自备药品使用责任书/知情同意书》;②不能提供购买发票及药品质检报告的;③所带药品标签不清或无药品说明书的;④需特殊保管的药品如:冷藏,避光等,不能提供符合规范存放条件的;⑤过期药品;⑥适应症与诊断不相符的。? 5.凡是药品均具有副作用:对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种不良后果:①输液反应;②过敏反应;③消化道症状;④神经精神症状;⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害;⑥其它一些毒副作用,严重者可导致病人死亡。? 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑,本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解,本人相信医护人员将竭尽全力救治,并积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品签字为证。?? ? 患者签名:? 家属签名: 与患者的关系:? ? 年月日Р备注:为确保患者安全,预防医疗纠纷,自备药品原则上不允许在本院使用。
全文预览
