自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书尊敬的患者朋友:凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种后果:1、输液反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应:如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克;3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害;6、其他一些毒副作用,严重者可导致病人死亡。医生难以辨认药品真假,且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识,对可能引发的不良后果无法预料或不能防范,故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品;但考虑到方便病人治疗,对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单(治疗单)及购药发票者,应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗(血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外)。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款,由此发生的一切不良后果由患者承担,医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。姓名:?性别:?年龄:?联系电话:诊断:?住址:药品来源:药?规?数?发票号(附带病历)批?有效期?:?厂家?使?用品名称?格?量?号?方法医生签名:?年?月?日经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要,治疗方便,我主动要求在贵院输液、注射自备药品,并愿承担所有风险,签字为证。病人意见:?签名:?年?月?日因病人本人无法表达对自备药品输液、?肌注的意见,我和病人均已充分理解医生告知的?上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自备药品,并愿承担所有风险,签字为证。家属意见:?签名:?关系:?年?月?日