者Р使用自费药品诊疗项目知情同意书Р患者姓名性别年龄科室床号Р住院号患者住址联系电话Р入院诊断: Р目前诊断: Р本人属于新农合对象,现因患病在安徽省立医院科诊治,因疾病诊治需要,该院必须给我使用Р日期Р药品(或诊疗项目)Р剂量Р医生Р患者/法定监护人/委托代理人签名Р我已被告知如下情况:Р使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入新农合目录,且暂无其他新农合药品/项目可替代。Р该药品/项目的费用不在新农合支付范围内,须病人自理。Р使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。Р使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。Р综上所述,我同意使用Р Р患者/法定监护人/委托代理人签名:Р(需附有效证件复印件、授权文件)Р日期: 年月日时分Р主治医师或获得授权的医务人员签名:Р日期: 年月日时分Р使用自费药品和医用耗材告知同意书Р____________医院Р使用自费药品和医用耗材告知同意书Р患者姓名Р性别Р年龄Р病历号Р尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:Р根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。Р序号Р自费药品/医用耗材Р患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:Р有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。(患者或其授权的亲属在此签名)Р医生Р签字Р签名Р日期Р我同意使用,并同意个人承担此种药品/材料的费用。Р我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р17Р注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
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