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住院患者知情同意书范例

上传者:菩提 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:25KB

文档介绍
理人,代理权限如下:委托人住院期间与医院就知情告知,诊断,治疗,医疗风险和费用承担等问题,发表选择和决定性意见,签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。Р七生活护理责任Р您属于一二三级护理级别的疾病,请您留下家属XX名,负责您住院期间的护理,24小时陪伴负责您的起居,她要密切监护您防止滑倒,跌倒,噎食,外伤,坠床,外出等,并注意心理变化,防止意外事件的发生,这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范,医院负责的是医疗照护,生活照护和人身监护有您的家人负责。Р八医院制度Р 为了让您更多地了解医院情况,我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您,请您认真阅读和理解,积极配合我们的医疗工作,使您尽快地康复。各项制度(略)Р九请您监督Р我们的医疗服务工作接受您的监督,发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情,请您向医院举报。电话:Р十关于医疗异议的解决Р 限于目前医疗技术的发展现状,虽然医生尽了最大的努力,还有许多疾病不能治愈,许多医疗问题不能解决。因此,不论治疗结果如何,请相信和理解医院的善意治疗,如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决,不得聚众闹事,围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序,否则,将承担法律后果。Р 本知情同意书(协议)一式二份,双方签字后具有法律效力。Р 患方:对于上述协议内容,我已详细阅读,对该告知同意并遵守,如有违背,自愿承担由此带来的不利后果。Р 患者及家属签字: 年月日时Р 医方:医院科室签字: 年月日Р 附:Р 短暂离院声明书Р医院XXXX科:Р 因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。Р 我在签署贵院住院知情同意书中:”住院期间不要离开医院”的条款后,声明如下:本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担,与贵院无关;并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。Р 其他说明:Р 声明人签字: 年月日Р 返回医院时间年月日分

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