:(1 )是(2 )否若是,入院时间年月日出院时间年月日 5.7 是否休学居家治疗: ⑴是⑵否 5.8 是否向学校办理病休手续: ⑴是⑵否 6. 患者的临床诊治资料(从结防机构或定点医院的病案资料直接获取) 6.1 患者发现方式: -4- (1) 因症就诊(2) 转诊(3) 追踪(4) 因症推荐(5) 接触者检查(6) 健康检查(集中筛查) ⑺其他 6.2 结核菌素试验(PPD)结果: (mm) × 试验日期: 年月日 6.3 X线胸片检查异常情况: 左⑴有(若有,请表明,上、中、下) ⑵无右⑴有(若有,请表明,上、中、下) ⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无 6.4 痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果 H耐药敏感污染未做 R耐药敏感污染未做 S耐药敏感污染未做 E耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果:结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他 6.5 诊断结果: 6.6 诊断分型: ⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型 6.7 登记日期: 年月日 6.8 登记分类: ⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他 6.9 开始治疗日期: 年月日-5- 6.10 治疗方案: 6.11 治疗管理方式:⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗 7. 发病后的学习和生活情况 7.1 患者发病确诊前的上课地点教室起始时间终止时间上课频率同教室学生范围同楼层教室及学生范围备注地点 1 地点 2 地点 3 ……绘出教室及班级分布图。 7.2 患者发病确诊前的居住地点(宿舍) 宿舍起始时间终止时间居住频率同宿舍学生范围同楼层宿舍及学生范围备注宿舍 1 宿舍 2 宿舍 3 ……-6- 绘出宿舍分布图。 7.3 患者发病确诊前的居住地点(家庭) 家庭起始时间终止时间居住频率同家庭成员范围备注家庭 1 家庭 2 ……调查单位: 调查者: 调查时间: 年月日
全文预览
