甲肝(戊肝)个案调查表

⑵无⑶不详Р11 巩膜黄染⑴有⑵无⑶不详Р12 蜘蛛痣⑴有⑵无⑶不详Р13 肝掌⑴有⑵无⑶不详Р14其他症状体症: Р三、流行病学调查Р1 既往肝炎史⑴有⑵无Р如有,则发病时间年月日Р肝炎型别: ⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他: Р2 近2个月内喝生水史⑴有⑵无Р3 不洁饮食史: Р3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品: ⑴有⑵无Р3.2 市售熟食: ⑴有⑵无Р3.3 奶制品: ⑴有⑵无Р3.4 冷饮: ⑴有⑵无Р3.5 其它: ⑴有⑵无Р4 饮用水源:⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水Р5 洗漱用水:⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水Р6 病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无Р如有,肝炎型别: ⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他: Р与病人关系: Р接触方式:⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护Р7 密切接触者登记:Р姓名Р性别Р年龄Р关系Р单位或住址Р是否Р发病Р发病Р日期Р实验室检查Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р四、实验室检查结果Р1 ALT U/LР2 AST U/LР3 总胆红素 umol/LР4 抗HAV-IgM ⑴+ ⑵- Р5 HBsAg ⑴+ ⑵-Р6 抗HBs ⑴+ ⑵- Р7 HBeAg ⑴+ ⑵- Р8 抗HBe ⑴+ ⑵- Р9 抗HBc-IgM ⑴+ ⑵- Р10抗HCV-IgM ⑴+ ⑵- Р11抗HDV-IgM ⑴+ ⑵- Р12抗HEV-IgM ⑴+ ⑵- Р13 其他:Р五、疫点处理Р1 病人隔离⑴有⑵无Р2 隔离地点⑴住院⑵家中③单位或学校Р3 病人住室消毒⑴有⑵无Р4 病人分泌物消毒⑴有⑵无Р5 消毒药物及浓度Р六、调查小结Р Р调查者单位: 调查者: 调查时间: 年月日Р审查(录入)者: 审查(录入)时间: 年月日