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泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表

上传者：随心@流浪 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：31KB

文档介绍
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表姓名:性别:男年龄:社会保障号:联系电话:申请病种(项目):病历摘要(病史、体格检查、辅助检查、诊断)病史:体格检查:辅助检查:临床诊断:副主任或主任医师签名:年月日诊断医疗机构意见:(盖章)年月日申请人自行选择以下定点治疗医院:1.2.申请人签名:年月日医保经办机构审批意见:(盖章)年月日备注:申请特殊病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
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