青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表

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青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表姓名出生年月身份证号参保地区性别联系电话鉴定医院鉴定日期鉴定病种选择就医定点医院(由患者填写2家医院、一家诊所或社区卫生服务站)1.2.3.鉴定意见:鉴定医师签字:科室主任签字:主管医保院长签字:鉴定依据病史:医务科(医保科)意见:症状体征:参保地医保经办机构意见:辅助检查、化验:已享受门诊特殊病慢性病病种:注:1.社会保障卡复印件1张2.一寸彩色照片1张

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