北京市医疗保险特殊病种申报审批单Р医Р院Р意Р见Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р人员类别Р诊断Р1Р2Р确诊时间Р确诊医院Р曾有特殊病种费用Р有无Р特殊病种手术Р手术名称:Р手术时间:Р确诊诊断证明Р 医生签字: 年月日Р 第一联医保中心Р 治疗方案Р1、放化疗Р3、血友病Р2、透析Р血透Р腹透Р4、再生障碍性贫血Р服抗排异药物Р5、肾移植Р非定额Р定额Р定额生效日: 年月日Р6、肝、肾联合移植Р非定额Р定额Р定额生效日: 年月日Р7、肝移植Р定额生效日: 年月日Р医保办意见:Р 经办人签字: 盖章年月日Р个人Р申请Р本人患疾病,申请在医院治疗。Р本人签字: 年月日Р单位意见Р个人参保时间Р城镇户口Р户口所在地Р农村户口Р单位参保时间Р单位参保人数Р单位已办特病人数Р经办人签字: 盖章年月日Р区县医保经办Р机构意见Р批准期限自年月日至年月日Р 经办人签字: 盖章年月日Р特殊情况:Р 医保中心主任签字: 年月日Р注:1.一式三份,一份交医院留存,一份医保经办机构留存,一份个人留存。Р2.“人员类别”填写“在职、退休、老年人、学生儿童、无业人员、离休”等。Р3.医院和单位意见栏中“治疗方案”、“城镇户口”、“农村户口”打钩进行对应选择即可。Р4.请用人单位认真填写单位意见栏,学生儿童由学校填写。所有项目填写齐全后此表方才有效。Р5.如有特殊情况(如低保等)请区、县医保中心填写清楚,并由中心主任签字确认。
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